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Les fibromes utérins sont une cause fréquente de ménorragie et d'anémie. Leur incidence est extrêmement élevée : environ 70 % à 80 % des femmes développeront des fibromes utérins au cours de leur vie, dont 50 % présenteront des symptômes. Actuellement, l'hystérectomie est le traitement le plus couramment utilisé et est considérée comme une guérison radicale des fibromes. Cependant, elle comporte non seulement des risques périopératoires, mais aussi un risque accru à long terme de maladies cardiovasculaires, d'anxiété, de dépression et de décès. En revanche, des options thérapeutiques telles que l'embolisation de l'artère utérine, l'ablation locale et les antagonistes de la GnRH par voie orale sont plus sûres, mais leur utilisation est encore limitée.

Résumé de l'affaire

Une femme noire de 33 ans, n'ayant jamais été enceinte, a consulté son médecin traitant pour des règles abondantes et des gaz abdominaux. Elle souffre d'anémie ferriprive. Les analyses de sang pour la thalassémie et la drépanocytose se sont révélées négatives. La patiente n'avait pas de sang dans les selles et n'avait aucun antécédent familial de cancer du côlon ou de maladie inflammatoire chronique de l'intestin. Elle a signalé des règles régulières, une fois par mois, toutes les 8 jours, et inchangées à long terme. Les trois jours les plus abondants de chaque cycle menstruel, elle doit utiliser 8 à 9 tampons par jour et a occasionnellement des saignements menstruels. Elle prépare un doctorat et prévoit une grossesse dans les deux ans. L'échographie a révélé une hypertrophie de l'utérus avec de multiples myomes et des ovaires normaux. Comment allez-vous traiter cette patiente ?

L'incidence des maladies associées aux fibromes utérins est aggravée par le faible taux de détection de la maladie et le fait que ses symptômes soient attribués à d'autres affections, telles que des troubles digestifs ou sanguins. La honte associée à l'évocation des menstruations fait que de nombreuses personnes ayant des règles longues ou abondantes ignorent que leur état est anormal. Les personnes présentant des symptômes ne sont souvent pas diagnostiquées à temps. Un tiers des patientes mettent cinq ans à être diagnostiquées, et certaines plus de huit ans. Un diagnostic tardif peut nuire à la fertilité, à la qualité de vie et au bien-être financier. Une étude qualitative a montré que 95 % des patientes présentant des fibromes symptomatiques ont signalé des séquelles psychologiques, notamment dépression, inquiétude, colère et troubles de l'image corporelle. La stigmatisation et la honte associées aux menstruations freinent la discussion, la recherche, la sensibilisation et l'innovation dans ce domaine. Parmi les patientes diagnostiquées de fibromes par échographie, 50 à 72 % ignoraient auparavant leur présence, ce qui suggère que l'échographie pourrait être plus largement utilisée dans l'évaluation de cette maladie courante.

L'incidence des fibromes utérins augmente avec l'âge jusqu'à la ménopause et est plus élevée chez les personnes noires que chez les personnes blanches. Comparativement aux autres populations, les personnes noires développent des fibromes utérins plus jeunes, présentent un risque cumulé plus élevé de développer des symptômes et une charge de morbidité globale plus élevée. Comparativement aux Caucasiens, les personnes noires sont plus malades et plus susceptibles de subir une hystérectomie et une myomectomie. De plus, les personnes noires sont plus susceptibles que les personnes blanches d'opter pour un traitement non invasif et d'éviter une consultation chirurgicale afin d'éviter une hystérectomie.

Les fibromes utérins peuvent être diagnostiqués directement par échographie pelvienne, mais il est difficile de déterminer qui dépister. Actuellement, le dépistage est généralement réalisé après l'apparition de fibromes volumineux ou de symptômes. Les symptômes associés aux fibromes utérins peuvent coïncider avec ceux des troubles de l'ovulation, de l'adénomyopathie, de la dysménorrhée secondaire et des troubles digestifs.

Étant donné que les sarcomes et les fibromes se présentent tous deux sous forme de masses myométriques et s'accompagnent souvent de saignements utérins anormaux, on craint que les sarcomes utérins ne soient pas détectés malgré leur relative rareté (1 consultation sur 770 à 10 000 pour saignements utérins anormaux). Les inquiétudes concernant les léiomyosarcomes non diagnostiqués ont entraîné une augmentation du taux d'hystérectomie et une diminution du recours aux interventions mini-invasives, exposant ainsi les patientes à un risque inutile de complications en raison du pronostic défavorable des sarcomes utérins qui se sont propagés hors de l'utérus.

Diagnostic et évaluation

Parmi les différentes méthodes d'imagerie utilisées pour diagnostiquer les fibromes utérins, l'échographie pelvienne est la plus rentable, car elle renseigne sur le volume, la localisation et le nombre de fibromes utérins et permet d'exclure les masses annexielles. Une échographie pelvienne en ambulatoire peut également être utilisée pour évaluer des saignements utérins anormaux, une masse pelvienne palpable à l'examen et les symptômes associés à une hypertrophie utérine, notamment la pression pelvienne et les gaz abdominaux. Si le volume utérin dépasse 375 ml ou si le nombre de fibromes dépasse 4 (ce qui est fréquent), la résolution de l'échographie est limitée. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est très utile en cas de suspicion de sarcome utérin et lors de la planification d'une alternative à l'hystérectomie. Dans ce cas, des informations précises sur le volume utérin, les caractéristiques d'imagerie et la localisation sont importantes pour l'issue du traitement (Figure 1). En cas de suspicion de fibromes sous-muqueux ou d'autres lésions endométriales, une échographie de perfusion saline ou une hystéroscopie peuvent être utiles. La tomodensitométrie n’est pas utile pour diagnostiquer les fibromes utérins en raison de sa faible clarté et de sa faible visualisation du plan tissulaire.

En 2011, la Fédération internationale d'obstétrique et de gynécologie a publié un système de classification des fibromes utérins. L'objectif est de mieux décrire leur localisation par rapport à la cavité utérine et à la surface de la membrane séreuse, en remplacement des anciens termes « sous-muqueux », « intramuraux » et « sous-séreux », ce qui facilite la communication et la planification du traitement (tableau S3 de l'annexe complémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article sur NEJM.org). Le système de classification est de type 0 à 8, un chiffre plus petit indiquant que le fibrome est plus proche de l'endomètre. Les fibromes utérins mixtes sont représentés par deux chiffres séparés par des tirets. Le premier chiffre indique la relation entre le fibrome et l'endomètre, et le second celle entre le fibrome et la membrane séreuse. Ce système de classification des fibromes utérins aide les cliniciens à orienter le diagnostic et le traitement, et améliore la communication.

Traitement

Dans la plupart des schémas thérapeutiques pour la ménorragie associée aux myomes, le contrôle de la ménorragie par des hormones contraceptives constitue la première étape. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l'acide tranatéocyclique utilisés pendant les règles peuvent également être utilisés pour réduire la ménorragie, mais les preuves de l'efficacité de ces médicaments dans la ménorragie idiopathique sont plus nombreuses, et les essais cliniques sur cette maladie excluent généralement les patientes présentant des fibromes géants ou sous-muqueux. Les agonistes de la gonadolibérine (GnRH) à action prolongée ont été approuvés pour le traitement préopératoire à court terme des fibromes utérins, qui peuvent entraîner une aménorrhée chez près de 90 % des patientes et réduire le volume utérin de 30 à 60 %. Cependant, ces médicaments sont associés à une incidence accrue de symptômes hypogonadiques, notamment une perte osseuse et des bouffées de chaleur. Elles provoquent également des « poussées stéroïdiennes » chez la plupart des patients, au cours desquelles les gonadotrophines stockées dans le corps sont libérées et provoquent des règles abondantes plus tard lorsque les niveaux d’œstrogène chutent rapidement.

L'utilisation d'une polythérapie par antagonistes de la GnRH par voie orale pour le traitement des fibromes utérins constitue une avancée majeure. Les médicaments approuvés aux États-Unis associent des antagonistes de la GnRH par voie orale (élagolix ou rélugolix) sous forme de comprimé ou de gélule à de l'œstradiol et de la progestérone, qui inhibent rapidement la production ovarienne de stéroïdes (sans déclencher la stéroïdose), et à des doses d'œstradiol et de progestérone permettant d'obtenir des taux systémiques comparables aux taux folliculaires précoces. Un médicament déjà approuvé dans l'Union européenne (linzagolix) possède deux dosages : un dosage inhibant partiellement la fonction hypothalamique et un dosage inhibant totalement la fonction hypothalamique, similaire aux dosages approuvés pour l'élagolix et le rélugolix. Chaque médicament est disponible avec ou sans œstrogène et progestérone. Pour les patientes qui ne souhaitent pas utiliser de stéroïdes gonadiques exogènes, une formulation de linzagolix à faible dose, sans ajout de stéroïdes gonadiques (œstrogènes et progestérone), peut obtenir le même effet qu'une formulation combinée à forte dose contenant des hormones exogènes. Une thérapie combinée ou un traitement inhibant partiellement la fonction hypothalamique peut soulager les symptômes avec des effets comparables à ceux d'une monothérapie par antagoniste de la GnRH à dose complète, mais avec moins d'effets secondaires. L'un des avantages de la monothérapie à forte dose est qu'elle permet une réduction plus efficace de la taille de l'utérus, similaire à celle des agonistes de la GnRH, mais avec davantage de symptômes hypogonadiques.

Les données des essais cliniques montrent que l'association d'antagonistes de la GnRH par voie orale est efficace pour réduire la ménorragie (réduction de 50 à 75 %), la douleur (réduction de 40 à 50 %) et les symptômes associés à l'hypertrophie utérine, tout en réduisant légèrement le volume utérin (réduction d'environ 10 %) et en entraînant moins d'effets secondaires (moins de 20 % des participantes ont ressenti des bouffées de chaleur, des maux de tête et des nausées). L'efficacité de l'association d'antagonistes de la GnRH par voie orale était indépendante de l'étendue de la myomatose (taille, nombre ou localisation des fibromes), de la complicité d'une adénomyose ou d'autres facteurs limitant le traitement chirurgical. L'association d'antagonistes de la GnRH par voie orale est actuellement approuvée pour 24 mois aux États-Unis et pour une utilisation indéfinie dans l'Union européenne. Cependant, l'effet contraceptif de ces médicaments n'a pas été démontré, ce qui limite leur utilisation à long terme pour de nombreuses personnes. Des essais cliniques évaluant les effets contraceptifs de la thérapie combinée au relugolix sont en cours (numéro d'enregistrement NCT04756037 sur ClinicalTrials.gov).

Dans de nombreux pays, les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone (MSR) constituent un traitement médicamenteux. Cependant, des inquiétudes concernant une toxicité hépatique rare mais grave ont limité l'acceptation et la disponibilité de ces médicaments. Aucun modulateur sélectif des RSR n'a été approuvé aux États-Unis pour le traitement des fibromes utérins.

Hystérectomie

Bien que l'hystérectomie ait toujours été considérée comme un traitement radical des fibromes utérins, de nouvelles données sur les résultats des thérapies alternatives appropriées suggèrent que celles-ci pourraient être similaires à l'hystérectomie à bien des égards sur une période de temps contrôlée. Les inconvénients de l'hystérectomie par rapport aux autres thérapies alternatives incluent les risques périopératoires et la salpingectomie (si elle fait partie de l'intervention). Avant le début du XXe siècle, l'ablation des deux ovaires associée à une hystérectomie était une intervention courante, et de vastes études de cohorte menées au début des années 2000 ont montré que l'ablation des deux ovaires était associée à un risque accru de décès, de maladies cardiovasculaires, de démence et d'autres maladies, par rapport à une hystérectomie avec conservation des ovules. Depuis, le taux de salpingectomie chirurgicale a diminué, contrairement à celui de l'hystérectomie.

Plusieurs études ont montré que, même en conservant les deux ovaires, le risque de maladie cardiovasculaire, d'anxiété, de dépression et de décès après une hystérectomie est fortement accru. Les patientes âgées de ≤ 35 ans au moment de l'hystérectomie présentent le risque le plus élevé. Parmi ces patientes, le risque de coronaropathie (après ajustement pour les facteurs de confusion) et d'insuffisance cardiaque congestive était 2,5 fois plus élevé chez les femmes ayant subi une hystérectomie et 4,6 fois plus élevé chez les femmes n'en ayant pas subi, sur un suivi médian de 22 ans. Les femmes ayant subi une hystérectomie avant 40 ans et ayant conservé leurs ovaires présentaient un risque de décès de 8 à 29 % supérieur à celui des femmes n'en ayant pas subi. Cependant, les patientes ayant subi une hystérectomie présentaient davantage de comorbidités, telles que l'obésité, l'hyperlipidémie ou des antécédents chirurgicaux, que les femmes n'en ayant pas subi. Ces études étant observationnelles, le lien de cause à effet n'a pas pu être confirmé. Bien que les études aient contrôlé ces risques inhérents, des facteurs de confusion non mesurés peuvent subsister. Ces risques doivent être expliqués aux patientes envisageant une hystérectomie, car de nombreuses patientes atteintes de fibromes utérins disposent d'alternatives moins invasives.

Il n'existe actuellement aucune stratégie de prévention primaire ou secondaire des fibromes utérins. Des études épidémiologiques ont identifié divers facteurs associés à une réduction du risque de fibromes utérins, notamment : une consommation accrue de fruits et légumes et une consommation réduite de viande rouge ; une activité physique régulière ; un contrôle du poids ; un taux normal de vitamine D ; une naissance vivante réussie ; l'utilisation de contraceptifs oraux ; et des préparations de progestérone à action prolongée. Des essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour déterminer si la modification de ces facteurs peut réduire le risque. Enfin, l'étude suggère que le stress et le racisme pourraient jouer un rôle dans l'injustice sanitaire liée aux fibromes utérins.