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L'insomnie est le trouble du sommeil le plus courant. Elle se définit comme un trouble du sommeil survenant trois nuits ou plus par semaine, durant plus de trois mois et non causé par un manque de sommeil. Environ 10 % des adultes répondent aux critères d'insomnie, et 15 à 20 % signalent des symptômes d'insomnie occasionnels. Les patients souffrant d'insomnie chronique présentent un risque accru de développer une dépression majeure, de l'hypertension, la maladie d'Alzheimer et une perte d'aptitude au travail.

Problèmes cliniques

L'insomnie se caractérise par une qualité ou une durée de sommeil insatisfaisante, accompagnée de difficultés d'endormissement ou de maintien du sommeil, ainsi que d'une détresse mentale sévère ou de troubles diurnes. L'insomnie est un trouble du sommeil qui survient trois nuits ou plus par semaine, dure plus de trois mois et n'est pas causé par des possibilités de sommeil limitées. Elle s'accompagne souvent d'autres affections physiques (comme la douleur), de troubles mentaux (comme la dépression) et d'autres troubles du sommeil (comme le syndrome des jambes sans repos et l'apnée du sommeil).

L'insomnie est le trouble du sommeil le plus fréquent au sein de la population générale. C'est aussi l'un des problèmes les plus fréquemment mentionnés lors des consultations en médecine générale, mais elle reste souvent non traitée. Environ 10 % des adultes répondent aux critères d'insomnie, et 15 à 20 % d'entre eux signalent des symptômes occasionnels. L'insomnie est plus fréquente chez les femmes et les personnes souffrant de troubles mentaux ou physiques, et son incidence augmente avec l'âge mûr et après, ainsi qu'à la périménopause et à la ménopause. On en sait encore très peu sur les mécanismes pathologiques et physiologiques de l'insomnie, mais on pense actuellement qu'une surstimulation psychologique et physiologique en est la principale caractéristique.

L'insomnie peut être ponctuelle ou circonstancielle, mais plus de 50 % des patients souffrent d'insomnie persistante. Les premières insomnies sont généralement liées à un environnement de vie stressant, à des problèmes de santé, à des horaires de travail anormaux ou à des déplacements à travers plusieurs fuseaux horaires (décalage horaire). Bien que la plupart des personnes retrouvent un sommeil normal après s'être adaptées aux événements déclencheurs, les personnes sujettes à l'insomnie peuvent souffrir d'insomnie chronique. Des facteurs psychologiques, comportementaux ou physiques entraînent souvent des troubles du sommeil à long terme. L'insomnie prolongée s'accompagne d'un risque accru de dépression majeure, d'hypertension, de maladie d'Alzheimer et de perte d'aptitude au travail.

L'évaluation et le diagnostic de l'insomnie reposent sur une enquête détaillée sur les antécédents médicaux, l'enregistrement des symptômes, de l'évolution de la maladie, des comorbidités et d'autres facteurs déclenchants. L'enregistrement du comportement veille-sommeil sur 24 heures permet d'identifier des objectifs d'intervention comportementaux et environnementaux plus précis. Les outils d'évaluation et les journaux de sommeil des patients peuvent fournir des informations précieuses sur la nature et la gravité des symptômes d'insomnie, faciliter le dépistage d'autres troubles du sommeil et suivre l'évolution du traitement.

Stratégie et preuves

Les méthodes actuelles de traitement de l'insomnie comprennent les médicaments sur ordonnance et en vente libre, la thérapie psychologique et comportementale (également appelée thérapie cognitivo-comportementale [TCC-I] pour l'insomnie), ainsi que les thérapies adjuvantes et alternatives. Le traitement habituel consiste à utiliser d'abord des médicaments sans ordonnance, puis des médicaments sur ordonnance après consultation médicale. Peu de patients bénéficient d'une TCC-I, en partie en raison du manque de thérapeutes qualifiés.

CBTI-I
La TCC-I comprend une série de stratégies visant à modifier les schémas comportementaux et les facteurs psychologiques responsables de l'insomnie, tels que l'anxiété excessive et les croyances négatives concernant le sommeil. Son contenu principal inclut des stratégies comportementales et d'organisation du sommeil (restriction du sommeil et contrôle des stimuli), des méthodes de relaxation, des interventions psychologiques et cognitives (ou les deux) visant à modifier les croyances négatives et les inquiétudes excessives concernant l'insomnie, ainsi que des conseils sur l'hygiène du sommeil. D'autres méthodes d'intervention psychologique, telles que la thérapie d'acceptation et d'engagement et la thérapie basée sur la pleine conscience, ont également été utilisées pour traiter l'insomnie, mais les données sur leur efficacité sont limitées et leur utilisation doit être prolongée pour produire des effets bénéfiques. La TCC-I est une thérapie sur ordonnance axée sur le sommeil et axée sur la résolution de problèmes. Elle est généralement encadrée par un thérapeute en santé mentale (par exemple, un psychologue) pour 4 à 8 consultations. Il existe différentes méthodes de mise en œuvre de la TCC-I, notamment des séances courtes et en groupe, avec la participation d'autres professionnels de santé (par exemple, des infirmiers), ainsi que l'utilisation de la télémédecine ou de plateformes numériques.

Actuellement, la TCC-I est recommandée comme traitement de première intention dans les recommandations cliniques de plusieurs organisations professionnelles. Des essais cliniques et des méta-analyses ont montré que la TCC-I peut améliorer significativement les résultats rapportés par les patients. La méta-analyse de ces essais a montré que la TCC-I améliorait la sévérité des symptômes d'insomnie, le délai d'endormissement et le délai de réveil post-sommeil. L'amélioration des symptômes diurnes (tels que la fatigue et l'humeur) et de la qualité de vie est relativement faible, en partie due à l'utilisation de mesures génériques non spécifiquement développées pour l'insomnie. Globalement, environ 60 à 70 % des patients présentent une réponse clinique, avec une diminution de 7 points de l'Indice de Sévérité de l'Insomnie (ISI), qui varie de 0 à 28 points, les scores les plus élevés indiquant une insomnie plus sévère. Après 6 à 8 semaines de traitement, environ 50 % des patients souffrant d'insomnie connaissent une rémission (score ISI total < 8), et 40 à 45 % des patients obtiennent une rémission continue pendant 12 mois.

Au cours de la dernière décennie, la TCC-I numérique (TCC-I) a gagné en popularité et pourrait, à terme, réduire l'écart important entre la demande et l'accessibilité de la TCC-I. La TCC-I a un impact positif sur plusieurs paramètres du sommeil, notamment la gravité de l'insomnie, l'efficacité du sommeil, la qualité subjective du sommeil, les réveils après le sommeil, la durée du sommeil, la durée totale du sommeil et le nombre de réveils nocturnes. Ces effets sont similaires à ceux observés lors des essais de TCC-I en face à face et se maintiennent pendant 4 à 48 semaines après le suivi.

Traiter les comorbidités telles que la dépression et la douleur chronique peut soulager les symptômes de l'insomnie, mais ne permet généralement pas de résoudre complètement les problèmes d'insomnie. Au contraire, traiter l'insomnie peut améliorer le sommeil des patients présentant des comorbidités, mais son effet sur ces comorbidités n'est pas uniforme. Par exemple, le traitement de l'insomnie peut soulager les symptômes dépressifs et réduire l'incidence et la récidive de la dépression, mais a peu d'effet sur la douleur chronique.

L'approche thérapeutique par paliers peut contribuer à pallier le manque de ressources nécessaires aux thérapies psychologiques et comportementales traditionnelles. Un mode de traitement propose l'utilisation de méthodes d'éducation, de suivi et d'entraide au premier niveau, la thérapie psychologique et comportementale numérique ou de groupe au deuxième niveau, la thérapie psychologique et comportementale individuelle au troisième niveau, et un traitement médicamenteux en complément à court terme à chaque niveau.

Traitement médicamenteux
Au cours des 20 dernières années, les habitudes de prescription d'hypnotiques aux États-Unis ont considérablement évolué. La prescription d'agonistes des récepteurs des benzodiazépines continue de diminuer, tandis que celle de trazodone continue d'augmenter, bien que la Food and Drug Administration (FDA) américaine n'ait pas répertorié l'insomnie comme indication de la trazodone. De plus, des antagonistes des récepteurs coupe-faim ont été lancés en 2014 et sont largement utilisés.

L'ampleur de l'effet d'un nouveau médicament (durée du traitement < 4 semaines) sur le critère principal est définie à l'aide d'échelles d'évaluation des patients, notamment l'indice de gravité de l'insomnie, l'indice de qualité du sommeil de Pittsburgh, le questionnaire sur le sommeil de Leeds et le journal du sommeil. Un effet de 0,2 est considéré comme faible, un effet de 0,5 comme modéré et un effet de 0,8 comme important.

Les critères de Beers (liste de médicaments considérés comme relativement inadaptés aux patients de 65 ans ou plus) recommandent d’éviter l’utilisation de ce médicament.

Ce médicament n'a pas été approuvé par la FDA pour le traitement de l'insomnie. Tous les médicaments mentionnés dans le tableau sont classés dans la classe C de la FDA américaine pour la grossesse, à l'exception des médicaments suivants : triazolam et témazépam (classe X) ; clonazépam (classe D) ; diphénhydramine et docétamine (classe B).
1. Médicaments hypnotiques de la classe des agonistes des récepteurs des benzodiazépines
Les agonistes des récepteurs des benzodiazépines comprennent les médicaments benzodiazépines et les médicaments non benzodiazépines (également appelés médicaments de classe Z). Des essais cliniques et des méta-analyses ont montré que les agonistes des récepteurs des benzodiazépines peuvent efficacement raccourcir la durée du sommeil, réduire les réveils post-sommeil et augmenter légèrement la durée totale du sommeil (tableau 4). D'après les rapports de patients, les effets secondaires des agonistes des récepteurs des benzodiazépines comprennent une amnésie antérograde (< 5 %), une sédation le lendemain (5 % à 10 %) et des comportements complexes pendant le sommeil tels que la rêverie, l'alimentation ou la conduite (3 % à 5 %). Ce dernier effet secondaire est dû à l'encadré noir concernant le zolpidem, le zaleplon et l'escitalopram. 20 % à 50 % des patients présentent une tolérance au médicament et une dépendance physiologique après une prise nocturne, se manifestant par une insomnie de rebond et un syndrome de sevrage.

2. Médicaments hétérocycliques sédatifs
Les antidépresseurs sédatifs, notamment les tricycliques comme l'amitriptyline, la déméthylamine et la doxépine, et les hétérocycliques comme l'olanzapine et la trazodone, sont couramment prescrits pour traiter l'insomnie. Seule la doxépine (3 à 6 mg par jour, à prendre le soir) a été approuvée par la FDA américaine pour le traitement de l'insomnie. Les données actuelles suggèrent que les antidépresseurs sédatifs peuvent améliorer globalement la qualité et l'efficacité du sommeil, ainsi que prolonger sa durée totale, mais ont peu d'effet sur la durée du sommeil. Bien que la FDA américaine ne mentionne pas l'insomnie comme indication pour ces médicaments, cliniciens et patients les privilégient souvent en raison de leurs effets secondaires légers à faible dose et de leur efficacité démontrée par l'expérience clinique. Parmi les effets secondaires, on compte la sédation, la sécheresse buccale, un retard de la conduction cardiaque, l'hypotension et l'hypertension.

3. Antagonistes des récepteurs de l'appétit
Les neurones contenant de l'orexine dans l'hypothalamus latéral stimulent les noyaux du tronc cérébral et de l'hypothalamus, qui favorisent l'éveil, et inhibent les noyaux des aires préoptiques ventrale, latérale et médiale, qui favorisent le sommeil. À l'inverse, les coupe-faim peuvent inhiber la conduction nerveuse, supprimer l'éveil et favoriser le sommeil. Trois antagonistes doubles des récepteurs de l'orexine (sucorexant, lemborxant et daridorexint) ont été approuvés par la FDA américaine pour le traitement de l'insomnie. Des essais cliniques confirment leur efficacité sur l'endormissement et le maintien du sommeil. Les effets secondaires incluent la sédation, la fatigue et des rêves anormaux. En raison du déficit en hormones endogènes de l'appétit, pouvant entraîner une narcolepsie avec cataplexie, les antagonistes des hormones de l'appétit sont contre-indiqués chez ces patients.

4. Mélatonine et agonistes des récepteurs de la mélatonine
La mélatonine est une hormone sécrétée par la glande pinéale dans l'obscurité nocturne. La mélatonine exogène peut atteindre des concentrations sanguines supérieures aux niveaux physiologiques, avec des durées variables selon le dosage et la formulation. La posologie appropriée de mélatonine pour traiter l'insomnie n'a pas été déterminée. Des essais contrôlés menés auprès d'adultes ont montré que la mélatonine a un effet mineur sur l'endormissement, avec un effet quasi nul sur l'état d'éveil et la durée totale du sommeil. Des médicaments se liant aux récepteurs MT1 et MT2 de la mélatonine ont été approuvés pour le traitement de l'insomnie réfractaire (rameltéon) et des troubles circadiens du sommeil (tasimeltéon). Comme la mélatonine, ces médicaments n'ont pratiquement aucun effet sur l'état d'éveil ni sur la durée totale du sommeil après l'endormissement. La somnolence et la fatigue sont les effets secondaires les plus fréquents.

5. Autres drogues
Les antihistaminiques en vente libre (diphenhydramine et docétamine) et les médicaments sur ordonnance (hydroxyzine) sont les médicaments les plus couramment utilisés pour traiter l'insomnie. Les données sur leur efficacité sont limitées, mais leur accessibilité et leur sécurité perçue par les patients pourraient expliquer leur popularité par rapport aux agonistes des récepteurs des benzodiazépines. Les antihistaminiques sédatifs peuvent provoquer une sédation excessive, des effets secondaires anticholinergiques et augmenter le risque de démence. La gabapentine et la prégabaline sont couramment utilisées pour traiter la douleur chronique et constituent également des traitements de première intention du syndrome des jambes sans repos. Ces médicaments ont un effet sédatif, augmentent le sommeil lent profond et sont utilisés pour traiter l'insomnie (au-delà des indications), notamment lorsqu'elle s'accompagne de douleurs. La fatigue, la somnolence, les vertiges et l'ataxie sont les effets secondaires les plus fréquents.

La sélection des médicaments hypnotiques
Si un traitement médicamenteux est choisi, les agonistes des récepteurs des benzodiazépines à courte durée d'action, les antagonistes de l'orexine ou les médicaments hétérocycliques à faible dose constituent les premiers choix raisonnables dans la plupart des situations cliniques. Les agonistes des récepteurs des benzodiazépines peuvent être le traitement privilégié des patients insomniaques présentant des symptômes d'endormissement, des jeunes adultes et des patients pouvant nécessiter un traitement médicamenteux à court terme (comme l'insomnie due à des facteurs de stress aigus ou périodiques). Pour traiter les patients présentant des symptômes liés au maintien du sommeil ou à des réveils précoces, les personnes âgées et celles souffrant de troubles liés à la consommation de substances ou d'apnée du sommeil, les médicaments hétérocycliques à faible dose ou les coupe-faim peuvent être le premier choix.

Selon les critères de Beers, la liste des médicaments relativement inadaptés aux patients de 65 ans et plus comprend les agonistes des récepteurs des benzodiazépines et les médicaments hétérocycliques, mais exclut la doxépine, la trazodone et les antagonistes de l'orexine. Le traitement initial comprend généralement une prise nocturne pendant 2 à 4 semaines, suivie d'une réévaluation des effets secondaires. Si un traitement à long terme est nécessaire, privilégiez une prise intermittente (2 à 4 fois par semaine). Il est conseillé aux patients de prendre leur médicament 15 à 30 minutes avant le coucher. Après un traitement prolongé, certains patients peuvent développer une dépendance, notamment aux agonistes des récepteurs des benzodiazépines. Après une utilisation prolongée, des réductions planifiées (par exemple, une réduction de 25 % par semaine) peuvent permettre de réduire ou d'arrêter les hypnotiques.

Le choix entre la thérapie combinée et la monothérapie
Quelques études comparatives directes ont montré qu'à court terme (4 à 8 semaines), la TCC-I et les hypnotiques (principalement les médicaments de classe Z) ont des effets similaires sur l'amélioration de la continuité du sommeil. Cependant, un traitement médicamenteux peut augmenter significativement la durée totale du sommeil par rapport à la TCC-I. Comparée à la TCC-I seule, la thérapie combinée peut améliorer le sommeil plus rapidement, mais cet avantage diminue progressivement au cours de la quatrième ou cinquième semaine de traitement. De plus, comparativement aux médicaments ou à la thérapie combinée, la TCC-I seule peut améliorer le sommeil de manière plus durable. S'il existe une méthode alternative plus pratique pour prendre des somnifères, l'observance des conseils comportementaux par certains patients pourrait diminuer.