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Les principales causes de décès par maladie cardiaque sont l'insuffisance cardiaque et les arythmies malignes dues à la fibrillation ventriculaire. Les résultats de l'essai RAFT, publiés dans le NEJM en 2010, ont montré que l'association d'un défibrillateur automatique implantable (DAI) et d'un traitement médicamenteux optimal avec resynchronisation cardiaque (TRC) réduisait significativement le risque de décès ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Cependant, avec seulement 40 mois de suivi au moment de la publication, l'intérêt à long terme de cette stratégie thérapeutique reste incertain.

Grâce à l'augmentation de l'efficacité des traitements et à l'allongement de leur durée d'utilisation, l'efficacité clinique des patients atteints d'insuffisance cardiaque à faible fraction d'éjection s'est améliorée. Les essais contrôlés randomisés évaluent généralement l'efficacité d'un traitement sur une période limitée, et son efficacité à long terme peut être difficile à évaluer après la fin de l'essai, car les patients du groupe témoin peuvent être transférés dans le groupe de l'essai. En revanche, si un nouveau traitement est étudié chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque avancée, son efficacité peut rapidement être démontrée. Cependant, une initiation précoce du traitement, avant que les symptômes de l'insuffisance cardiaque ne s'atténuent, peut avoir un impact positif plus important sur les résultats des années après la fin de l'essai.

L'essai RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), qui a évalué l'efficacité clinique de la resynchronisation cardiaque (RCT), a montré que la RCT était efficace chez la plupart des patients atteints d'insuffisance cardiaque de classe II de la New York Heart Society (NYHA) : avec un suivi moyen de 40 mois, la RCT a réduit la mortalité et les hospitalisations chez les patients insuffisants cardiaques. Après un suivi médian de près de 14 ans dans les huit centres comptant le plus grand nombre de patients inclus dans l'essai RAFT, les résultats ont montré une amélioration continue de la survie.

Dans un essai pivot mené auprès de patients atteints d'insuffisance cardiaque de grade III ou IV selon la NYHA, la TRC a réduit les symptômes, amélioré la capacité d'effort et diminué les hospitalisations. Les résultats de l'essai ultérieur de resynchronisation cardiaque – Insuffisance cardiaque (CARE-HF) ont montré que les patients ayant reçu une TRC et un traitement standard (sans défibrillateur automatique implantable [DAI]) ont survécu plus longtemps que ceux ayant reçu un traitement médicamenteux seul. Ces essais ont montré que la TRC atténuait l'insuffisance mitrale et le remodelage cardiaque, et améliorait la fraction d'éjection ventriculaire gauche. Cependant, le bénéfice clinique de la TRC chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque de grade II selon la NYHA reste controversé. Jusqu'en 2010, les résultats de l'essai RAFT ont montré que les patients recevant une TRC en association avec un DAI (CRT-D) présentaient de meilleurs taux de survie et moins d'hospitalisations que ceux recevant un DAI seul.

Des données récentes suggèrent qu'une stimulation directe dans la région de la branche gauche, plutôt que la pose de sondes de TRC par le sinus coronaire, peut donner des résultats équivalents, voire supérieurs. L'engouement pour la TRC chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque légère pourrait donc être renforcé. Un petit essai randomisé utilisant cette technique chez des patients présentant des indications de TRC et une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 50 %, a montré une probabilité accrue de succès de l'implantation de la sonde et une amélioration plus importante de la fraction d'éjection ventriculaire gauche par rapport aux patients ayant bénéficié d'une TRC conventionnelle. Une optimisation plus poussée des sondes de stimulation et des gaines de cathéter peut améliorer la réponse physiologique à la TRC et réduire le risque de complications chirurgicales.

Dans l'essai SOLVD, les patients présentant des symptômes d'insuffisance cardiaque et traités par énalapril ont survécu plus longtemps que ceux sous placebo. Cependant, après 12 ans de suivi, la survie du groupe énalapril était tombée à des niveaux similaires à ceux du groupe placebo. En revanche, parmi les patients asymptomatiques, le groupe énalapril n'avait pas plus de chances de survivre à l'essai de 3 ans que le groupe placebo, mais après 12 ans de suivi, ces patients avaient significativement plus de chances de survivre que le groupe placebo. Bien entendu, après la fin de l'essai, les inhibiteurs de l'ECA ont été largement utilisés.

Sur la base des résultats de SOLVD et d'autres essais majeurs sur l'insuffisance cardiaque, les recommandations recommandent de débuter le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque symptomatique avant l'apparition des symptômes (stade B). Bien que les patients de l'essai RAFT ne présentaient que des symptômes légers d'insuffisance cardiaque au moment de leur inclusion, près de 80 % d'entre eux sont décédés après 15 ans. La TRC pouvant améliorer significativement la fonction cardiaque, la qualité de vie et la survie des patients, le principe de traitement précoce de l'insuffisance cardiaque pourrait désormais inclure la TRC, d'autant plus que la technologie de la TRC s'améliore et devient plus pratique et plus sûre. Chez les patients présentant une faible fraction d'éjection ventriculaire gauche, il est moins probable d'augmenter la fraction d'éjection avec des médicaments seuls ; la TRC peut donc être débutée dès que possible après le diagnostic de bloc de branche gauche. L'identification des patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique grâce au dépistage par biomarqueurs pourrait contribuer à l'utilisation de thérapies efficaces, susceptibles d'assurer une survie plus longue et de meilleure qualité.

Il convient de noter que depuis la publication des premiers résultats de l'essai RAFT, de nombreuses avancées ont été réalisées dans le traitement pharmacologique de l'insuffisance cardiaque, notamment avec les inhibiteurs de l'enképhaline et les inhibiteurs du SGLT-2. La TRC peut améliorer la fonction cardiaque, mais n'augmente pas la charge cardiaque, et devrait jouer un rôle complémentaire au traitement médicamenteux. Cependant, l'effet de la TRC sur la survie des patients traités par ce nouveau médicament est incertain.