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Autrefois, les médecins croyaient que le travail était au cœur de l'identité personnelle et des objectifs de vie, et que la médecine était une profession noble, investie d'un sens profond de la mission. Cependant, la recherche croissante du profit au sein des hôpitaux et la situation des étudiants en médecine chinoise, qui risquent leur vie pour de maigres revenus pendant l'épidémie de COVID-19, ont amené certains jeunes médecins à croire que l'éthique médicale est en déclin. Ils voient dans ce sens une arme pour conquérir les médecins hospitalisés, un moyen de les forcer à accepter des conditions de travail difficiles.

Austin Witt a récemment terminé son internat de médecine générale à l'Université Duke. Il a vu ses proches souffrir de maladies professionnelles, comme le mésothéliome, dans les mines de charbon. Ils craignaient de chercher un meilleur environnement de travail par crainte de représailles pour avoir protesté contre leurs conditions de travail. Witt a vu la grande entreprise chanter et « j'apparais », mais il a accordé peu d'attention aux communautés défavorisées qui se trouvaient derrière. Premier de sa famille à fréquenter l'université, il a choisi une carrière différente de celle de ses ancêtres mineurs, mais il refusait de décrire son travail comme une « vocation ». Il estime que « ce mot est utilisé comme une arme pour conquérir les stagiaires, un moyen de les forcer à accepter des conditions de travail difficiles ».
Bien que le rejet par Witt du concept de « médecine comme mission » puisse découler de son expérience unique, il n'est pas le seul à envisager de manière critique le rôle du travail dans nos vies. Avec la réflexion de la société sur la « centrisation sur le travail » et la transformation des hôpitaux en entreprises, l'esprit de sacrifice qui procurait autrefois une satisfaction psychologique aux médecins est de plus en plus remplacé par le sentiment que « nous ne sommes que des rouages ​​du capitalisme ». Pour les internes en particulier, il s'agit clairement d'un simple travail, et les exigences strictes de la pratique médicale entrent en conflit avec les idéaux croissants d'une vie meilleure.
Bien que les considérations ci-dessus ne soient peut-être que des idées individuelles, elles ont un impact considérable sur la formation de la prochaine génération de médecins et, in fine, sur la prise en charge des patients. Notre génération a la possibilité d'améliorer la vie des cliniciens par la critique et d'optimiser le système de santé pour lequel nous avons travaillé dur. Mais la frustration peut aussi nous inciter à renoncer à nos responsabilités professionnelles et à perturber davantage le système de santé. Pour éviter ce cercle vicieux, il est nécessaire de comprendre quelles forces extérieures à la médecine transforment les attitudes envers le travail, et pourquoi la médecine est particulièrement sensible à ces évaluations.

De la mission au travail ?
L'épidémie de COVID-19 a déclenché un débat panaméricain sur l'importance du travail, mais le mécontentement populaire est apparu bien avant la pandémie. Derek de The Atlantic
Thompson a écrit un article en février 2019, discutant de l'attitude des Américains envers le travail pendant près d'un siècle, du premier « travail » au plus tard « carrière » en passant par la « mission », et introduisant le « travailisme » - c'est-à-dire que l'élite instruite croit généralement que le travail est « le cœur de l'identité personnelle et des objectifs de vie ».
Thompson estime que cette approche de sanctification du travail est généralement déconseillée. Il a présenté le cas particulier de la génération du millénaire (née entre 1981 et 1996). Bien que les parents de la génération du baby-boom encouragent les millennials à rechercher des emplois passionnants, ils sont accablés de dettes après l'obtention de leur diplôme, et le contexte professionnel est défavorable, avec des emplois précaires. Ils sont contraints de travailler sans sentiment d'accomplissement, épuisés toute la journée et conscients que le travail n'apporte pas forcément les récompenses escomptées.
Le fonctionnement des hôpitaux semble avoir atteint un point critique. Autrefois, les hôpitaux investissaient massivement dans la formation des médecins résidents, et tant les hôpitaux que les médecins s'engageaient à servir les populations vulnérables. Mais aujourd'hui, les dirigeants de la plupart des hôpitaux – même ceux dits à but non lucratif – privilégient de plus en plus la réussite financière. Certains hôpitaux considèrent les internes davantage comme une « main-d'œuvre bon marché à la mémoire défaillante » que comme des médecins qui assument l'avenir de la médecine. À mesure que la mission éducative est de plus en plus subordonnée aux priorités des entreprises, telles que la sortie anticipée et la facturation, l'esprit de sacrifice perd de son attrait.
Sous l'impact de l'épidémie, le sentiment d'exploitation des travailleurs s'est accru, exacerbant le sentiment de désillusion : tandis que les stagiaires travaillent plus longtemps et prennent d'énormes risques personnels, leurs amis des secteurs des technologies et de la finance peuvent travailler de chez eux et font souvent fortune en temps de crise. Si la formation médicale implique toujours un retard économique dans la satisfaction, la pandémie a fortement accru ce sentiment d'injustice : criblé de dettes, vos revenus suffisent à peine à payer votre loyer ; vous voyez des photos exotiques d'amis « travaillant à domicile » sur Instagram, mais vous devez remplacer vos collègues absents en soins intensifs à cause de la COVID-19. Comment ne pas remettre en question l'équité de vos conditions de travail ? Bien que l'épidémie soit passée, ce sentiment d'injustice persiste. Certains médecins résidents estiment que qualifier la pratique médicale de mission revient à « ravaler sa fierté ».
Tant que l'éthique du travail repose sur la conviction que le travail doit avoir du sens, la profession médicale promet toujours une satisfaction spirituelle. Cependant, pour ceux qui trouvent cette promesse creuse, les médecins sont plus décevants que les autres professions. Pour certains internes, la médecine est un système « violent » susceptible de susciter leur colère. Ils décrivent des injustices généralisées, des abus envers les internes et l'attitude des enseignants et du personnel, réticents à affronter l'injustice sociale. Pour eux, le mot « mission » évoque un sentiment de supériorité morale que la pratique médicale n'a pas conquis.
Une médecin résidente a demandé : « Que veulent dire les gens lorsqu'ils disent que la médecine est une “mission” ? Quelle mission se sentent-ils investis ? » Durant ses années d'études en médecine, elle était frustrée par le mépris du système de santé pour la douleur, les mauvais traitements infligés aux populations marginalisées et sa tendance à formuler les pires hypothèses sur les patients. Pendant son internat à l'hôpital, un patient détenu est décédé subitement. En raison du règlement, il a été menotté à son lit et privé de tout contact avec sa famille. Son décès a amené cette étudiante en médecine à s'interroger sur l'essence même de la médecine. Elle a rappelé que nous nous concentrons sur les questions biomédicales, et non sur la douleur, et a déclaré : « Je ne veux pas participer à cette mission. »
Plus important encore, de nombreux médecins traitants partagent le point de vue de Thompson, qui s'oppose à l'utilisation du travail comme critère d'identité. Comme l'explique Witt, le faux sentiment de sacralité du mot « mission » conduit les gens à croire que le travail est l'aspect le plus important de leur vie. Cette affirmation non seulement affaiblit de nombreux autres aspects importants de la vie, mais suggère également que le travail peut être une source d'identité instable. Par exemple, le père de Witt est électricien et, malgré ses excellents résultats professionnels, il a été au chômage pendant huit ans au cours des onze dernières années en raison de la volatilité des financements fédéraux. Witt a déclaré : « Les travailleurs américains sont largement oubliés. Je pense que les médecins ne font pas exception, ils sont simplement des rouages ​​du capitalisme.
Bien que je convienne que la privatisation est la cause profonde des problèmes du système de santé, nous devons continuer à prendre soin des patients au sein du système actuel et à former la prochaine génération de médecins. Même si certains rejettent l'obsession du travail, ils espèrent sans aucun doute trouver des médecins qualifiés à tout moment lorsqu'eux-mêmes ou leurs proches sont malades. Alors, que signifie considérer la médecine comme un métier ?

se relâcher

Durant son internat, Witt a pris en charge une patiente relativement jeune. Comme beaucoup, sa couverture d'assurance est insuffisante et elle souffre de multiples maladies chroniques, ce qui l'oblige à prendre plusieurs médicaments. Elle est fréquemment hospitalisée, et cette fois-ci, elle a été admise pour une thrombose veineuse profonde bilatérale et une embolie pulmonaire. Elle est sortie avec un apixaban d'un mois. Witt a vu de nombreux patients souffrant d'une couverture d'assurance insuffisante ; il est donc sceptique lorsqu'ils lui disent que la pharmacie lui a promis d'utiliser des coupons fournis par les laboratoires pharmaceutiques sans interrompre son traitement anticoagulant. Au cours des deux semaines suivantes, il a organisé trois consultations pour elle en dehors de la consultation externe, espérant ainsi éviter une nouvelle hospitalisation.
Cependant, 30 jours après sa sortie, elle a envoyé un message à Witt pour lui dire que son apixaban était épuisé ; la pharmacie lui a annoncé qu'un autre achat coûterait 750 $, un montant qu'elle ne pouvait absolument pas se permettre. Les autres anticoagulants étaient également hors de prix, alors Witt l'a hospitalisée et lui a demandé de passer à la warfarine, sachant qu'il ne faisait que procrastiner. Lorsque la patiente s'est excusée pour le « dérangement », Witt a répondu : « Ne soyez pas reconnaissante de ma tentative de vous aider. S'il y a quelque chose qui cloche, c'est que ce système vous a tellement déçue que je ne peux même pas bien faire mon propre travail. »
Witt considère la pratique de la médecine comme un travail plutôt qu'une mission, ce qui n'enlève rien à sa volonté de tout mettre en œuvre pour ses patients. Cependant, mes entretiens avec des médecins traitants, des responsables de services éducatifs et des cliniciens ont montré que les efforts visant à empêcher le travail de monopoliser la vie augmentent involontairement la résistance aux exigences de la formation médicale.
Plusieurs enseignants ont décrit une mentalité de « repos » répandue, avec une impatience croissante face aux exigences pédagogiques. Certains étudiants en préclinique ne participent pas aux activités de groupe obligatoires, et les internes refusent parfois de se présenter aux séances de révision. Certains étudiants insistent sur le fait que le fait de leur demander de lire les informations destinées aux patients ou de se préparer aux réunions enfreint les règles relatives aux horaires de travail. Comme les étudiants ne participent plus aux activités d'éducation sexuelle volontaires, les enseignants se sont également retirés de ces activités. Il arrive que les enseignants confrontés à des problèmes d'absentéisme soient traités avec impolitesse. Une directrice de projet m'a confié que certains médecins résidents semblent penser que leur absence aux consultations externes obligatoires n'est pas un problème. Elle a déclaré : « À ma place, je serais certainement très choquée, mais ils ne pensent pas que ce soit une question d'éthique professionnelle ou de manque d'opportunités d'apprentissage. »
Bien que de nombreux enseignants reconnaissent l'évolution des normes, rares sont ceux qui sont disposés à en parler publiquement. La plupart exigent que leur véritable identité soit cachée. Nombreux sont ceux qui craignent d'avoir commis l'erreur transmise de génération en génération – ce que les sociologues appellent les « enfants du présent » – en croyant que leur formation est supérieure à celle de la génération suivante. Cependant, tout en reconnaissant que les stagiaires peuvent reconnaître des limites fondamentales que la génération précédente n'a pas comprises, un point de vue opposé existe : ce changement de mentalité menace l'éthique professionnelle. Le doyen d'une faculté d'éducation a décrit le sentiment d'éloignement des étudiants du monde réel. Il a souligné que, même de retour en classe, certains étudiants se comportent encore comme dans le monde virtuel. Elle a déclaré : « Ils veulent éteindre la caméra et laisser l'écran vide. » Elle voulait dire : « Bonjour, vous n'êtes plus sur Zoom. »
En tant qu'auteur, surtout dans un domaine où les données manquent, ma plus grande crainte est de choisir des anecdotes intéressantes pour alimenter mes propres préjugés. Mais il m'est difficile d'analyser sereinement ce sujet : médecin de troisième génération, j'ai observé dans mon enfance que l'attitude de mes proches envers la pratique médicale n'est pas tant un métier qu'un mode de vie. Je crois toujours au caractère sacré de la profession de médecin. Cependant, je ne pense pas que les difficultés actuelles reflètent un manque d'engagement ou de potentiel chez les étudiants. Par exemple, lors de notre salon annuel de recrutement de chercheurs en cardiologie, je suis toujours impressionné par le talent des stagiaires. Cependant, même si les défis auxquels nous sommes confrontés sont plus culturels que personnels, la question demeure : le changement d'attitude que nous ressentons au travail est-il réel ?
Il est difficile de répondre à cette question. Après la pandémie, d'innombrables articles explorant la pensée humaine ont décrit en détail la fin de l'ambition et la montée de l'« abandon silencieux ». « Se mettre à plat » signifie essentiellement refuser de se surpasser au travail. Les données plus larges du marché du travail suggèrent également ces tendances. Par exemple, une étude a montré que pendant la pandémie, les heures de travail des hommes à revenus élevés et très instruits ont été relativement réduites, et que ce groupe était déjà enclin à travailler plus longtemps. Les chercheurs émettent l'hypothèse que le phénomène de « se mettre à plat » et la recherche d'un équilibre entre vie professionnelle et vie privée pourraient avoir contribué à ces tendances, mais le lien de cause à effet et son impact n'ont pas été déterminés. Cela s'explique en partie par la difficulté d'appréhender les changements émotionnels avec la science.
Par exemple, que signifie « démissionner silencieusement » pour les médecins cliniciens, les internes et leurs patients ? Est-il inapproprié d'informer les patients dans le calme de la nuit que le compte rendu de tomodensitométrie à 16 h pourrait indiquer un cancer métastatique ? Je le pense. Cette attitude irresponsable réduira-t-elle l'espérance de vie des patients ? C'est peu probable. Les habitudes de travail acquises pendant la formation affecteront-elles notre pratique clinique ? Bien sûr que oui. Cependant, étant donné que de nombreux facteurs influant sur les résultats cliniques peuvent évoluer avec le temps, il est presque impossible de comprendre le lien de cause à effet entre les attitudes professionnelles actuelles et la qualité future du diagnostic et des traitements.

Pression des pairs
De nombreuses publications ont documenté notre sensibilité au comportement professionnel de nos collègues. Une étude a exploré l'impact de l'intégration d'un employé performant sur l'efficacité des caissiers d'épicerie. Comme les clients passent souvent d'équipes de caisse lentes à des équipes plus dynamiques, l'intégration d'un employé performant peut engendrer un phénomène de « passager clandestin » : d'autres employés peuvent réduire leur charge de travail. Or, les chercheurs ont constaté l'inverse : l'intégration d'employés performants améliore l'efficacité des autres employés, mais seulement s'ils peuvent voir l'équipe de cet employé performant. De plus, cet effet est plus prononcé chez les caissiers qui savent qu'ils retravailleront avec cet employé. L'un des chercheurs, Enrico Moretti, m'a expliqué que la pression sociale pourrait être à l'origine de ce phénomène : les caissiers se soucient de l'opinion de leurs pairs et ne veulent pas être jugés négativement pour leur paresse.
Bien que j'apprécie beaucoup mon internat, je me plains souvent tout au long du processus. À ce stade, je ne peux m'empêcher de me remémorer avec honte les scènes où j'ai esquivé les directeurs et tenté d'éviter le travail. Cependant, plusieurs médecins résidents seniors que j'ai interviewés dans ce rapport ont décrit comment les nouvelles normes privilégiant le bien-être personnel peuvent nuire à l'éthique professionnelle à plus grande échelle – ce qui concorde avec les conclusions des recherches de Moretti. Par exemple, une étudiante reconnaît la nécessité de congés « personnels » ou « de santé mentale », mais souligne que le risque élevé lié à l'exercice de la médecine augmentera inévitablement les critères de demande de congé. Elle se souvient avoir travaillé longtemps aux soins intensifs pour une personne non malade, et que ce comportement était contagieux, ce qui a également influencé le seuil de sa propre demande de congé personnel. Elle a déclaré que, sous l'impulsion de quelques individus égoïstes, il en résulte un « nivellement par le bas ».
Certains pensent que nous n'avons pas su répondre aux attentes des médecins d'aujourd'hui à bien des égards et en concluent : « Nous privons les jeunes médecins du sens de leur vie. » J'ai un jour douté de cette opinion. Mais avec le temps, je suis progressivement d'accord avec cette idée : le problème fondamental à résoudre est comparable à celui de la poule pondant des œufs ou de la poule pondeuse. La formation médicale a-t-elle été privée de sens au point que la seule réaction naturelle des gens soit de la considérer comme un métier ? Ou, lorsqu'on considère la médecine comme un métier, devient-elle un métier ?

À qui servons-nous?
Lorsque j'ai interrogé Witt sur la différence entre son engagement envers les patients et ceux qui considèrent la médecine comme leur mission, il m'a raconté l'histoire de son grand-père. Son grand-père était électricien syndiqué dans l'est du Tennessee. Alors qu'il avait la trentaine, une grosse machine a explosé dans une centrale électrique où il travaillait. Un autre électricien s'est retrouvé coincé à l'intérieur de l'usine, et le grand-père de Witt s'est précipité dans les flammes sans hésiter pour le sauver. Bien qu'ils aient tous deux fini par s'échapper, le grand-père de Witt a inhalé une épaisse fumée. Witt ne s'est pas attardé sur les actes héroïques de son grand-père, mais a souligné que si son grand-père était mort, la situation n'aurait peut-être pas été très différente pour la production d'énergie dans l'est du Tennessee. Pour l'entreprise, la vie de son grand-père peut être sacrifiée. Selon Witt, son grand-père s'est précipité dans les flammes non pas parce que c'était son métier ou parce qu'il se sentait appelé à devenir électricien, mais parce que quelqu'un avait besoin d'aide.
Witt partageait une vision similaire de son rôle de médecin. Il déclarait : « Même si je suis frappé par la foudre, toute la communauté médicale continuera de fonctionner à plein régime. » Le sens des responsabilités de Witt, comme celui de son grand-père, n'a rien à voir avec la loyauté envers l'hôpital ou les conditions de travail. Il soulignait, par exemple, que de nombreuses personnes autour de lui avaient besoin d'aide en cas d'incendie. Il déclarait : « Ma promesse s'adresse à ces personnes, et non aux hôpitaux qui nous oppriment. »
La contradiction entre la méfiance de Witt envers l'hôpital et son engagement envers les patients reflète un dilemme moral. L'éthique médicale semble se dégrader, surtout pour une génération très préoccupée par les erreurs systémiques. Cependant, si notre façon de gérer ces erreurs consiste à déplacer la médecine du cœur vers la périphérie, nos patients risquent de souffrir encore plus. La profession de médecin était autrefois considérée comme digne d'être sacrifiée, car la vie humaine est primordiale. Bien que notre système ait transformé la nature de notre travail, il n'a pas modifié les intérêts des patients. Croire que « le présent est moins bon que le passé » n'est peut-être qu'un cliché générationnel. Cependant, nier automatiquement ce sentiment nostalgique peut aussi conduire à des extrêmes tout aussi problématiques : croire que tout le passé ne mérite pas d'être chéri. Je ne pense pas que ce soit le cas dans le domaine médical.
Notre génération a suivi une formation à la fin du système de la semaine de 80 heures, et certains de nos médecins seniors pensent que nous ne serons jamais à la hauteur de leurs attentes. Je connais leurs opinions, car ils les ont exprimées ouvertement et avec passion. La différence dans les relations intergénérationnelles tendues d'aujourd'hui réside dans le fait qu'il est devenu plus difficile d'aborder ouvertement les défis éducatifs auxquels nous sommes confrontés. En fait, c'est ce silence qui a attiré mon attention sur ce sujet. Je comprends que la conviction d'un médecin en son travail est personnelle ; il n'y a pas de réponse « correcte » à la question de savoir si la pratique de la médecine est un métier ou une mission. Ce que je ne comprends pas vraiment, c'est pourquoi j'ai eu peur d'exprimer mes véritables pensées en écrivant cet article. Pourquoi l'idée que les sacrifices consentis par les stagiaires et les médecins en valent la peine devient-elle de plus en plus taboue ?