Avec le vieillissement de la population et les progrès du diagnostic et du traitement des maladies cardiovasculaires, l'insuffisance cardiaque chronique (ICC) est la seule maladie cardiovasculaire dont l'incidence et la prévalence augmentent. En Chine, la population de patients souffrant d'ICC était d'environ 13,7 millions en 2021, et devrait atteindre 16,14 millions d'ici 2030, avec un taux de mortalité de 1,934 million.
L'insuffisance cardiaque et la fibrillation auriculaire (FA) coexistent souvent. Jusqu'à 50 % des nouveaux patients atteints d'insuffisance cardiaque présentent une fibrillation auriculaire ; parmi les nouveaux cas de fibrillation auriculaire, près d'un tiers présentent une insuffisance cardiaque. Il est difficile de distinguer la cause de l'effet de l'insuffisance cardiaque et de la fibrillation auriculaire, mais chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque et de fibrillation auriculaire, plusieurs études ont montré que l'ablation par cathéter réduit significativement le risque de décès toutes causes confondues et de réadmission pour insuffisance cardiaque. Cependant, aucune de ces études n'incluait de patients atteints d'insuffisance cardiaque terminale associée à une fibrillation auriculaire, et les recommandations les plus récentes sur l'insuffisance cardiaque et l'ablation incluent l'ablation comme recommandation de classe II pour les patients présentant tout type de fibrillation auriculaire et une fraction d'éjection réduite, tandis que l'amiodarone est une recommandation de classe I.
L'étude CASTLE-AF, publiée en 2018, a démontré que, chez les patients atteints de fibrillation auriculaire associée à une insuffisance cardiaque, l'ablation par cathéter réduisait significativement le risque de décès toutes causes confondues et de réadmission pour insuffisance cardiaque, comparativement aux médicaments. De plus, plusieurs études ont confirmé les bénéfices de l'ablation par cathéter : amélioration des symptômes, inversion du remodelage cardiaque et réduction de la charge de la fibrillation auriculaire. Cependant, les patients atteints de fibrillation auriculaire associée à une insuffisance cardiaque terminale sont souvent exclus de la population étudiée. Pour ces patients, une orientation rapide vers une transplantation cardiaque ou l'implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche (DAVG) est efficace, mais les données médicales probantes manquent encore quant à savoir si l'ablation par cathéter peut réduire la mortalité et retarder l'implantation du DAVG en attendant une transplantation cardiaque.
L'étude CASTLE-HTx était un essai contrôlé randomisé, monocentrique, ouvert, initié par l'investigateur, dont l'efficacité était supérieure. Elle a été menée au Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfale, un centre de référence allemand pour les transplantations cardiaques qui réalise environ 80 transplantations par an. Au total, 194 patients atteints d'insuffisance cardiaque terminale avec fibrillation auriculaire symptomatique, évalués pour leur éligibilité à une transplantation cardiaque ou à l'implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche (DAVG), ont été inclus entre novembre 2020 et mai 2022. Tous les patients étaient porteurs d'un dispositif cardiaque implantable avec surveillance continue du rythme cardiaque. Tous les patients ont été randomisés selon un ratio de 1:1 pour recevoir une ablation par cathéter et un traitement médicamenteux guidé, ou pour recevoir un traitement médicamenteux seul. Le critère d'évaluation principal était un critère composite associant décès toutes causes confondues, implantation d'un DAVG ou transplantation cardiaque en urgence. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient le décès toutes causes confondues, l’implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche (DAVG), la transplantation cardiaque d’urgence, le décès cardiovasculaire et les modifications de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et de la charge de fibrillation auriculaire à 6 et 12 mois de suivi.
En mai 2023 (un an après l'inclusion), le Comité de surveillance des données et de la sécurité a constaté, lors d'une analyse intermédiaire, que les événements du critère d'évaluation principal entre les deux groupes étaient significativement différents et plus importants que prévu, que le groupe ablation par cathéter était plus efficace et conforme à la règle Haybittle-Peto, et a recommandé l'arrêt immédiat du traitement prescrit dans l'étude. Les investigateurs ont accepté la recommandation du Comité de modifier le protocole de l'étude afin de tronquer les données de suivi pour le critère d'évaluation principal le 15 mai 2023.
La transplantation cardiaque et l'implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche (DAVG) sont essentielles pour améliorer le pronostic des patients atteints d'insuffisance cardiaque terminale associée à une fibrillation auriculaire. Cependant, le nombre limité de donneurs et d'autres facteurs limitent dans une certaine mesure leur utilisation à grande échelle. En attendant une transplantation cardiaque et un DAVG, que pouvons-nous faire d'autre pour ralentir la progression de la maladie avant le décès ? L'étude CASTLE-HTx est sans aucun doute d'une importance capitale. Elle confirme non seulement les bénéfices de l'ablation par cathéter pour les patients atteints de FA spécifique, mais offre également une voie prometteuse vers une meilleure accessibilité pour les patients atteints d'insuffisance cardiaque terminale compliquée de FA.
Date de publication : 02/09/2023